聰財 楊的部落格

為何小孩好像總是很躁動、靜不下來、注意力不集中？感覺課業和學習總是跟不上其他同學？

有以上困擾的爸爸媽媽們，可能要仔細觀察小朋友睡覺是否有打呼的情形！

據統計，有將近 1/3 到 1/4 的孩童睡覺會打呼，其中每 100 個打呼的孩童就有 2~4 個有「睡眠呼吸中止症」。由此可知，這是個很常見、卻容易被忽略的問題。

國外研究顯示，有過動症的小孩，同時發生睡眠呼吸中止症的比例大約為 25%~30%，遠高於一般小孩。因此，美國兒科醫學會早在2011年，就建議針對過動症的小朋友，應該評估是否有睡眠呼吸中止的狀況。


=什麼是睡眠呼吸中止症？為什麼會發生？

「睡眠呼吸中止症」，顧名思義，就是睡覺時呼吸停止的症狀。正常呼吸時，氣流會經由鼻子、喉嚨、氣管，最後到肺部。有睡眠呼吸中止症的小孩，由於睡覺時全身肌肉放鬆，使得這個氣流經過的通道（或稱為上呼吸道）完全或部分塌陷。

上呼吸道部分塌陷，呼吸時會產生亂流，形成「打呼」；若是完全塌陷，氣流無法通過，就形成「呼吸中止」，更精確的說法，是「阻塞性睡眠呼吸中止症」。通常，呼吸中止的時間會超過 10 秒鐘以上。

小朋友上呼吸道阻塞常見的原因，包括「鼻子過敏」造成鼻黏膜肥厚、鼻子不通；「扁桃腺和腺樣體肥大」，造成鼻子到喉嚨中間這段氣道狹窄。

想像一下，在完全沒準備的情況下，憋氣至少 10 秒鐘，是不是有種喘不過氣的感覺呢？成人已是如此，何況是肺活量不如大人的小孩？小孩睡覺時呼吸停止，會導致心跳變慢、血壓升高、血中氧氣濃度下降，產生窒息或嗆到的感覺而驚醒，進而影響睡眠品質。

=我的小孩會打呼，是睡眠呼吸中止症嗎？需要看醫生嗎？

不一定，先看除了打呼有沒有其他症狀。

打呼和睡眠呼吸中止症，都是睡覺時呼吸出現異常的結果。有打呼的小孩不一定有睡眠呼吸中止症；然而，大部分有睡眠呼吸中止症的小孩，都有打呼的情形。

除了打呼之外，您可以觀察小朋友睡覺時是否有打呼聲突然停止、嗆到、快速喘氣的狀況。另外，有些小朋友睡覺時會出現夢遊、尿床、磨牙，或是怪異的睡姿。由於晚上睡不飽，小朋友一早醒來覺得沒睡飽，白天處於昏昏欲睡的狀態。

若發現小孩有上述的這些情形，就要小心打呼不單純，可能有睡眠呼吸中止症，建議給醫師評估喔

=睡眠呼吸中止症對小孩會造成什麼影響？

長期睡眠呼吸的問題，會對小孩造成多方面的影響：

● 行為出現異常：有許多研究指出，有睡眠呼吸中止症的小孩，容易有過動、注意力不集中、憂鬱…等問題。

● 增加肥胖機會：由於白天精神差，活動力下降，以及體內分泌的胰島素效果變差，這些因素造成小朋友容易肥胖。

● 影響生長發育：睡不好，生長激素分泌不足，影響小朋友發育。

● 影響社交：打呼聲吵到其他小朋友，在學校可能被同學排擠。

● 心血管問題：血壓可能升高，進而造成心血管疾病。

● 容易尿床：由於夜間尿液製造變多，而造成尿床。

=我的小孩是睡眠呼吸中止症的高危險群嗎？

有以下情形，產生睡眠呼吸中止症的機會較高：

● 扁桃腺和腺樣體肥大：造成小朋友呼吸道狹窄的主要原因。

● 肥胖：隨著體重增加，頭頸部的軟組織也隨之增厚，呼吸道因此變窄。

● 顱顏異常：先天顱顏異常會造成下巴內縮、舌頭後倒、臉部骨架發育異常，這些都會讓呼吸道變得狹窄。

● 神經發育異常：例如腦性麻痺的小孩，由於控制肌肉的能力較差，容易導致呼吸道塌陷。

=怎麼確定小孩有沒有呼吸中止症？醫師會幫我做哪些檢查？

要確定小朋友是否有睡眠呼吸中止症，耳鼻喉科醫師除了詢問小朋友睡眠呼吸的相關症狀外，會先幫小朋友的頭頸部及全身做詳細的評估，包括：

● 身高、體重、血壓：看看是否有肥胖、高血壓等情形。

● 臉部：看小朋友是否有臉部骨架發育的問題。

● 鼻子：檢查鼻子是否有發炎、過敏或其他造成狹窄的原因。

● 口腔：看扁桃腺、舌頭、軟顎大小、牙齒發育情形、喉嚨軟組織狀況。

● 脖子：看頸圍大小、骨骼結構。

● 肺部：聽診確認肺部狀況。


若是初步評估後，懷疑小朋友有可能是睡眠呼吸中止症，醫師會視情況安排進一步檢查，包括：

● 內視鏡檢查：通常使用「經鼻」內視鏡，從鼻子放置一根細細的管子（內視鏡），可以看清楚喉嚨以上的構造，也能檢查喉嚨深處是否有腫塊。

● 頸部Ｘ光：若是小孩無法配合內視鏡檢查，照頸部Ｘ光片可以幫助評估臉部的骨骼結構，以及是否有腺樣體或扁桃腺肥大等狀況。

● 睡眠檢查：這是診斷睡眠呼吸中止症最重要的檢查。會讓小朋友在睡眠檢查室睡一晚，過程中有儀器監測血氧濃度、心跳、呼吸速率、腦波、眼部及腳部的運動…等，檢查是不會痛的喔。此檢查可以告訴我們小孩是否有呼吸中止症，以及其嚴重度。

=我還可以告訴醫師什麼呢？

由於小朋友可能無法明確表達自己的症狀，且睡著時也不清楚發生了什麼事。因此，家長幫忙留意小孩平時的睡眠狀況和習慣，對醫師是相當重要的資訊。

您可以幫忙紀錄以下幾點：

● 小朋友每天幾點睡？上床後大概多久會睡著？可以睡幾小時？

● 最近睡眠習慣是否有改變？

● 白天是否有睡午覺的習慣？

● 打呼是什麼聲音？鼻子吸氣還是張口呼吸？

● 睡覺時是否出現奇怪的動作或行為？

● 白天精神狀況如何？在學校表現如何？

● 平常是否都用嘴巴呼吸？

● 正在服用什麼藥物？

=要怎麼治療小孩的睡眠呼吸中止症？

對於睡眠呼吸中止症的治療，小孩和大人有些不同。由於鼻子、扁桃腺、腺樣體是最容易造成小孩呼吸道狹窄的部位，因此治療主要針對這些地方。

● 藥物治療：若小孩有過敏性鼻炎，可以先使用口服藥物或是類固醇鼻噴劑，研究發現可以降低睡眠呼吸中止症的嚴重度。

● 減重：針對肥胖的小孩，鼓勵養成運動習慣、調整飲食、作息規律，都能幫助減輕體重。

● 手術治療：扁桃腺及腺樣體切除手術是目前對小孩睡眠呼吸中止症最有效的治療方式。不過，並不是所有小孩都需要開刀，畢竟此手術也有其風險存在，包括全身麻醉、傷口出血、感染、影響吞嚥和說話等等。

● 佩戴正壓呼吸器：睡覺時讓小孩戴上特殊的呼吸器，可以提供持續正壓，防止呼吸道塌陷。不過，由於佩戴不舒服以及機器的噪音，讓小朋友的接受度不高。

建議還是先和醫師討論並接受完整評估後，才能決定哪種治療對小朋友最適合。

=治療後，過動症會改善嗎？

會！

研究顯示，阻塞型睡眠呼吸中止症合併過動症的小孩接受手術後（扁桃腺和腺樣體切除），可以改善過動的症狀和行為的問題，甚至連學業表現都因此進步。

此外，也有證據顯示即使沒接受手術，使用正壓呼吸器也能改善過動症相關的症狀。不過，就跟許多疾病的治療一樣，這些治療方式都需要更大規模、更好的研究來評估其療效。

由於一些治療過動症的藥物可能會影響睡眠，因此針對這群小朋友，建議應該要先找耳鼻喉科醫師評估是否有睡眠呼吸的問題，才能安心治療。

貼心小提醒

好的睡眠品質對孩子成長發育非常重要。您可以稍微留意一下小朋友睡覺時的狀況，若出現打呼，可以先觀察看看，不需要太過驚慌，但也千萬不能掉以輕心喔！

參考資料：
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孩子過動、長不高、情緒不穩定、發展遲緩、牙齒亂，竟然都跟睡眠呼吸中止症有關？睡覺會「打呼」就是關鍵重要訊號！

#「打呼」是兒童睡眠呼吸中止症的重要警訊？

很多人都以為孩子睡覺打呼就是因為很好睡才會「呼呼大睡」。然而，打呼聲其實代表的是呼吸道發生阻塞的警報聲。孩子睡覺時之所以會發出打呼聲是因為原本可能就有問題的呼吸道（狹窄的解剖構造或口腔肌肉無力），導致空氣經過的時候會發出鼾聲--這跟吹口哨時的情況很像，空氣通過狹小的呼吸道時會發出聲音。

#認識兒童與青少年睡眠呼吸中止症

『睡眠呼吸中止症 (Sleep Apnea) 』是指睡覺時上呼吸道堵住導致呼吸困難，稱之為低換氣 (Hypopnea）；嚴重時呼吸道甚至會完全堵塞吸不到空氣，稱之為呼吸中止 (Apnea)。

當睡眠中呼吸道發生堵塞吸不到空氣時，這時大腦會很緊張，它會啟動自律神經系統的作戰反應，包括心跳速率加快、血壓上升、呼吸急促等；它也會嘗試把孩子叫醒，如此一來才能恢復呼吸道肌肉張力避免窒息。生長中孩童或青少年對於睡眠以及氧氣的需求非常高，在每次睡覺時都需要充足的氧氣以及不受到干擾的睡眠週期。

根據國際睡眠醫學會的標準，孩童睡眠時只要每小時出現一次低換氣或呼吸暫停（AHI>1）即可診斷為小兒睡眠呼吸中止症。因此，睡眠呼吸中止對孩子的影響遠比成人要嚴重許多。兒童睡眠呼吸中止症是一種嚴重的問題，需要及時診斷和治療，以避免長期的併發症和後果。

#孩童與青少年的睡眠週期

年紀愈輕的孩子需要的睡眠時間愈長，就算是青少年，每天也應該需要8-9小時充足且不受到干擾的睡眠。完整的睡眠週期包含四個階段：淺眠、深眠(NREM)、快速動眼睡眠 (REM) 和清醒。

每個睡眠週期約90分鐘，一晚上重複四到六次。睡眠呼吸中止會打斷睡眠週期，使孩童或青少年無法進入深度睡眠和快速動眼睡眠，這兩個睡眠階段對孩童與青少年的身心發展非常重要，因為這是腦神經形塑記憶、情緒、智商與學習新事物的重要階段。

因此，睡眠呼吸中止症會直接影響孩童與青少年的心智、學習、記憶、情緒和免疫系統，而且只要一個晚上的干擾就可以看到立即性的影響。

#睡眠呼吸中止症對兒童與青少年廣泛且深遠的影響

=長不高

兒童在生長階段所需要的生長激素都是在夜間深層睡眠時分泌得最旺盛，效率差的睡導致生長激素無法分泌得足夠，那麼孩子的身材就會比同學們矮了一截。

=發展遲緩

缺乏生長激素不單單會造成身體的發展遲緩，還可能造成兒童的執行功能缺損，甚至產生一些腦部的問題。

=過動與注意力不集中

根據研究，有高比例的『注意力缺乏過動症（ADHD/ADD）』的兒童與青少年，同時也有睡眠呼吸中止症。有多少兒童或青少年睡眠呼吸中止症是被誤診為過動症？研究顯示可能高達三到四成之間，由於過去長期缺乏即時的睡眠檢測工具，這個數字可能嚴重被低估。

=白天嗜睡、學習效率低

許多孩子白天在學校有注意力不集中或上課愛打瞌睡的情況，老師或家長往往把原因歸咎為「不愛念書」、「不認真」。事實上，睡眠呼吸中止症的孩子在學習時往往會因為沒有充足的睡眠而在學校表現出注意力渙散，學業上也出現跟不上進度等狀況。

=情緒控管不佳

身體沒有獲得足夠的睡眠，心理的健康也是會被連帶影響的。當孩子長時間心情低落甚至是易怒那麼極有可能跟睡眠品質有強烈的關聯。

=夜尿

夜尿是指在可以控制排尿的年齡之後，仍然在睡眠中不自主地排尿。夜尿的原因可能有多種，例如膀胱容量小、神經發育延遲、荷爾蒙分泌異常、壓力或焦慮、便秘、尿路感染、糖尿病等。但是，睡眠呼吸中止症也是一個重要的因素，因為它會通過以下幾個機制影響夜間的尿液產生和排出：

睡眠呼吸中止症會造成血氧濃度下降和血壓升高，刺激心臟分泌「心房利尿胜肽」，這是一種可以促進利尿的激素，減少腎臟對水分的回收，增加夜間的尿量。

睡眠呼吸中止症會使孩子處於淺眠狀態，無法進入深度睡眠。深度睡眠時，大腦會分泌「抗利尿激素」，這是一種可以抑制利尿的激素，減少夜間的尿量。如果缺乏深度睡眠，抗利尿激素的分泌就會減少，夜間的尿量就會增加。

睡眠呼吸中止症會使孩子睡眠時費力呼吸，產生腹壓，把尿液從膀胱推到尿道。由於缺乏深度睡眠，孩子的覺醒閾值也會降低，意味著他們在有尿意時不容易醒來。

以上這些因素都會增加夜間不自覺地排尿的可能性。

=夜間夢遊、夢話、惡夢

有些研究顯示，這些睡眠行為可能是兒童睡眠呼吸中止症的一種表現，懷疑可能是因為睡眠呼吸中止症造成睡眠干擾而引發的。

=心血管系統的異常，如高血壓、心律不整、心肌損傷等

睡眠呼吸中止會導致呼吸暫停與血氧濃度降低，這種缺氧狀態可能會讓血壓升高，心率不規則，從而增加心血管疾病的風險。

=內分泌系統的失調

低氧血症會刺激交感神經系統，增加壓力賀爾蒙的分泌，從而干擾內分泌平衡，如：

生長激素分泌減少，導致生長遲緩或矮小。

甲狀腺功能低下，導致新陳代謝減慢，體重增加，發育遲滯。

糖皮質激素分泌增加，導致免疫力下降，易感染，體重增加，血糖升高。

性激素分泌失調，導致性早熟或性發育遲緩。

#造成兒童或青少年呼吸道狹窄的因素有那些呢？

根據哈佛大學人類學家保羅·R·埃利希和齒顎矯正醫師桑德拉·卡恩多年研究所著的《Jaws: The Story of a Hidden Epidemic》一書，呼吸道狹窄與齒顎發育不良等問題與遺傳較無關連，而是與工業化社會所帶來的多種後果有關：

=口腔肌肉功能弱化

工業革命後，人類的飲食愈來愈精緻，使得現代人愈來愈不需要咀嚼；缺乏哺乳也使得小嬰兒從一出生口腔肌肉就弱化。弱化的口腔肌肉導致上下顎發育不良，並造成牙齒空間不足而凌亂；現代人的智齒幾乎無法像四百年前的祖先有足夠空間而幾乎都長不出來，這表示現代人的口腔空間縮小，導致舌頭空間也不足，被迫只能往後方擠壓呼吸道造成呼吸道狹窄。

=工業化食品缺乏真正的營養

現今的兒童常常外食造成高糖飲食，而孩童過重或肥胖的比例極高。肥胖會造成脖子與舌頭的脂肪堆積壓迫呼吸道，造成呼吸道狹窄。

=空氣污染導致口呼吸

空氣污染會導致鼻子過敏、鼻塞與口呼吸。依據孩童年齡，這些問題分別可能造成：

2-5歲幼童 扁桃腺、腺樣體肥大

由於鼻塞被迫口呼吸，原本鼻子過濾病菌與加熱加濕空氣的功能都失去了，這使得孩童更容易生病。空氣由嘴巴進出，口腔後方的扁桃腺與腺樣體變成第一線對抗病菌的防線，容易因反覆過敏與發炎造成其腫大，例如時常感冒或過敏兒就常有扁桃腺或腺樣體肥大的情況。腫大的腺體直接就可能堵塞呼吸道，因此許多長期過敏的兒童多有睡眠呼吸中止症的問題。

6-10歲兒童 上顎發育不良（歌德牙弓與假性戽斗）

6-10歲之間的孩童如果常常鼻子過敏而鼻塞，就會造成上顎與鼻呼吸道發育上的不良。鼻塞時為了用嘴巴呼吸，舌頭必須下沉到口底來打開口腔讓空氣通過（這是非常不正常的情況）。由於舌頭沒有抵著上顎的位置，這導致孩童上顎在發育時因缺乏舌頭的力量，而使上顎變得狹窄而高聳（稱為歌德牙弓）；狹窄的上顎骨又讓樓上的鼻腔與樓下的口腔空間變更小，這反過來又導致呼吸道更狹窄，變成惡性循環。

12-15 歲青少年 下顎發育不良（小下巴）

12-15歲之間的青少年正是下顎骨發育的階段。這個年紀的青少年如果也有鼻塞口呼吸或下顎發育時缺乏有力肌肉刺激，下顎就會發育不良變成小下巴（下顎後縮, retrognathic）。小下巴很常見，許多家長或牙醫師都誤以為孩子是上顎太暴（實際上是因為下顎太後縮導致上顎看起來暴）。美國知名的齒顎矯正教授McNamara在一系列研究中發現，現代孩童幾乎不存在上顎骨太暴的狀況，幾乎清一色都是下顎太後縮。

小下巴的問題如果沒有在這段時期獲得解決，過了18歲以後就只能透過正顎手術加上齒顎矯正才能解決了。

=兒童睡眠呼吸中止症如何治療？

孩童由於仍有生長潛力，因此對於鼻腔、口腔與呼吸道結構上的問題應採取積極治療，並可以利用孩子自身的生長潛力來矯正解剖構造的不良，耳鼻喉科醫師與齒顎矯正醫師在這邊扮演了極為關鍵的角色。

=由於造成孩童呼吸中止症的原因不同，因此最理想的治療方式應該是採取以「呼吸道為中心 (Airway-Centric) 的個人化醫療與成長矯正策略」：綜合考量孩子的年齡與發育階段、解剖構造發育不良的位置（潛在的遺傳、顱面、口腔肌肉問題）、臨床症狀、合併症的存在、風險因素（如，肥胖或不良的生活型態）和睡眠檢測結果。

兒童與青少年睡眠呼吸中止症的個人化醫療策略可能包括：

1. 皮質類固醇鼻噴劑 

對於因腺樣體肥大/過敏性鼻炎導致輕度或中度阻塞性睡眠呼吸暫停和鼻塞的兒童，在確定是否應繼續治療之前，可先試用鼻內皮質類固醇或白三烯調節劑治療 2 至 4 週作為腺樣體扁桃體切除術或氣道正壓通氣的輔助或替代方法。這類的類固醇鼻噴劑因不具有口服性類固醇的劑量與作用路徑，因此家長們可以不用擔心副作用的問題而可以長期使用。（全身性皮質類固醇對這類孩童無效）

2. 腺樣體扁桃體切除術

對於腺樣體或扁桃體肥大的兒童，需要由具備兒童睡眠呼吸中止症訓練背景的耳鼻喉科醫師來進行腺樣體扁桃體切除術評估。

• 腺樣體扁桃體肥大和嚴重 OSA（呼吸暫停低通氣指數 AHI >10）而其他方面健康的兒童。(肥胖兒童手術改善可能不佳，需要同時考慮減重，因此可以在減重過渡時期先配戴正壓力呼吸器。）
• 中度 OSA 的孩童（AHI 5-10）切除術或先採取支持性療法六個月都是合理的方式；決定通常取決於症狀和家長。支持性護理包括：治療哮喘和過敏性鼻炎、睡眠衛生教育以及使用鼻腔鹽水、噴霧劑治療鼻子。孩子應在六個月內重新進行臨床評估，如果症狀惡化則更早進行重新評估。
  
  做過腺樣體扁桃體切除術的兒童數年後有可能會逐漸復發 OSA，原因多半與變胖、過敏持續造成腺樣體扁桃體腫大或青春期體型改變有關。口腔肌功能訓練與成長型齒顎矯正可幫助後續改善與健全呼吸道的發育。

3. 過渡性的氣道正壓治療 (Transitional CPAP)

對於沒有腺樣體扁桃體組織腫大或希望避免手術的孩童，氣道正壓治療是腺樣體扁桃體切除術的替代方法。在腺樣體扁桃體切除術後但效果不佳的兒童也可能是合適的。氣道正壓可包括持續氣道正壓 (CPAP) 或雙水平氣道正壓 (BPAP)呼吸器。

4. 口腔肌功能訓練

口腔肌功能訓練可以透過鍛鍊孩童弱化的口腔與面部肌肉，如舌頭姿勢不正、口呼吸導致的環口肌無力等，來增強這些肌肉的力量和協調性，以促進上下顎的正常發育與改善呼吸道結構，減少睡眠呼吸中止的發生。

5. 以呼吸道為中心（Airway-Centric）的成長型齒顎矯正聯合治療

與傳統矯正僅以排齊牙齒為目標不同，成長中孩童因具有強大的生長潛力，可以及早進行顎骨與牙齒的矯正來達到同時建立健康齒列、良好臉型與健全呼吸道的三重目標。這需要孩童階段性在不同發育階段進行「成長型矯正」，目的是藉由生長刺激顎骨以擴大發育不良的鼻呼吸道、齒顎與口腔體積，並建立良好的上呼吸道、口腔與齒列功能。進行「成長型矯正」有黃金時機，一般建議在6-10歲之間就要開始，因為孩童在青春期之後顎骨便會開始定型。

成長型齒顎矯正可能包括：

• 上頜快速擴張 (RME) – 患有OSA、上顎狹窄發育不良但沒有或已切除腫大腺樣體扁桃體的青春期前兒童（6-10歲）非常適合接受 RME作為聯合治療。RME 是一種功能性齒顎矯正，可擴大上顎和鼻腔通道，從而增加氣道通暢性。許多研究都證實在非肥胖兒童中，上頜快速擴張的齒顎矯正在治療OSA有相當好的效果：經過四個月後，平均 AHI 從每小時 12 次減少到不到 1 次，幾乎是恢復到正常孩童的情況。另有研究發現這類聯合治療的效果後 94%的兒童都解決了OSA。
• 下頜前移裝置（MA）——下頜前移裝置也是的口腔功能性矯正裝置，適合用於12-15歲間下巴仍發育不良的青少年開始做下巴的生長，它可以藉由刺激下頜骨生長，來改善小下巴並增加呼吸道的空間。

在許多地區，能否找到在具有兒童睡眠呼吸方面經驗豐富的牙醫可能是一個限制性的現實，建議家中有睡眠呼吸中止孩童或青少年的家長們尋求具有這類經驗的齒顎矯正醫師來進行成長型矯正，避免耽誤黃金治療時間。

6. 其他療法

患有 OSA 的肥胖或過重兒童可以需要透過減重而降低呼吸中止症的嚴重程度，特別是對於重度OSA的肥胖兒童；此外，不管是否有OSA，兒童都應盡可能避免環境中的過敏原（常見的如塵蟎、動物毛屑與絨毛娃娃）、二手菸等刺激物。
 

睡眠呼吸中止症是一個常常被忽略的疾病，最大的原因並不是因為它不危險，而是因為它沒有被診斷出來。即早對睡眠呼吸中止症有所認識，並找到專業的醫師進而診斷且進行適合的治療，不但可以儘早讓孩子在生長的黃金期有更健全的身心發展，更可以讓孩子在學習過程中免於受到排擠、貼標籤所苦。如果您不確定您的孩子是否有睡眠呼吸方面的問題，您可以透過我們提供的『兒童與青少年睡眠呼吸評量表』來做一個初步了解。