從精神醫學社會心理學解析 電影小丑 2 3220 【楊聰財專欄】
楊聰財精神科專科醫師履歷表小檔案
-美國杜蘭大學公共衛生醫學博士
-哈佛大學公共衛生學院博士後研究進修
-新北市家庭暴力暨性侵害防治委員會委員
-行政院院本部性騷擾申訴評議委員會委員
-衛生福利部公共衛生/精神醫學/心理健康/成癮障礙 專家顧問
-楊聰才身心診所暨心理衛生中心 院長
-專業社會心理學教授
-臨床教授
-敦安基金會執行長
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《小丑》（英語：Joker）是一部於2019年上映的美國反社會殺人影片
-電影導演菲利普斯接受宣傳訪問時說：「這部電影講的是缺愛、童年創傷和遺失同情心的世界。」
#電影的社會背景：嚴重的社會問題：高失業率、貧富差距、種族歧視
1-電影所陳述的邊緣地帶類似於紐約的布朗克斯區（Bronx），此處失業率高、貧富差距過大、種族歧視嚴重、醫療費高漲導致窮人無法就醫等等社會問題至今仍未解決，貧窮率 28.4％為紐約市全區之冠，接近全區三分之一人口活在貧窮線之下，比布魯克林區（20.0％）還要慘澹。
2-在上述的背景之下，一個精神疾病患者，在失業、貧窮、福利取消、中斷就醫、停止服藥、家有重症老母等種種不利的條件之下生存，在社會底層不停地掙扎，找不到人生的出口。
#很難靠電影的片段，判斷男主角小丑到底呈現出何種精神疾病？
因為要進行精神疾病診斷，至少需要掌握至關重要的病史、持續時間（duration）與嚴重程度。
影片中可以看到的神經精神症狀與言行障礙：
1=精神異常：包括幻覺與妄想，主要是男主角創造出來的虛幻女朋友
2=不自主的狂笑
3=連續的殺人
1=精神異常 PSYCHOSIS：
精神異常（Psychosis）是指一種精神狀態，其中個體喪失了現實感，出現幻覺、妄想以及思維、情感和行為的異常。根據《精神障礙診斷與統計手冊》第五版（DSM-5），精神異常主要分類如下：
一、思覺失調症光譜及其他精神病性障礙
A. 思覺失調症（Schizophrenia）
o 特點：存在至少六個月的精神病症狀，包括妄想、幻覺、思維混亂、社會功能下降等。
o 資料支持：近年來的研究顯示，早期干預和綜合治療能有效改善預後（Shinn et al., 2021）。
B. 短暫性精神病性障礙（Brief Psychotic Disorder）
o 特點：症狀持續時間在一天到一個月之間，通常由極端壓力或創傷引發。
o 資料支持：最新研究指出，社會支持系統在預防短暫性精神病性障礙中起到關鍵作用（Santesteban-Echarri et al., 2022）。
C. 精神分裂樣障礙（Schizophreniform Disorder）
o 特點：症狀類似於精神分裂症，但持續時間為一個月到六個月之間。
o 資料支持：研究表明早期診斷和治療能顯著減少病程轉化為精神分裂症的可能性（Carbon & Correll, 2020）。
D. 妄想性障礙（Delusional Disorder）
o 特點：持續存在一個或多個妄想，持續至少一個月，無顯著幻覺或其他精神病症狀。
o 資料支持：現代研究強調心理治療在管理妄想性障礙中的重要性（Marwaha et al., 2021）。
E. 分裂情感性障礙（Schizoaffective Disorder）
o 特點：同時具備精神病和情感障礙（如抑鬱或躁狂）的症狀。
o 資料支持：多項研究表明，結合藥物和心理治療是治療分裂情感性障礙的最佳方案（Opoka et al., 2023）。
二、其他精神病性障礙
A. 引發物質/藥物的精神病性障礙（Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder）
o 特點：由物質濫用或藥物引發的精神病性症狀。
o 資料支持：研究顯示，物質濫用的減少和戒毒治療能顯著減少此類精神病發作（Sullivan et al., 2020）。
B. 與另一疾病相關的精神病性障礙（Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition）
o 特點：由身體疾病（例如：腦部腫瘤、癲癇等）或者是人格障礙（例如：邊緣型人格障礙）如引發的精神病性症狀。
o 資料支持：最新研究強調了多學科合作對於診斷和治療此類精神病的重要性（Thibaut et al., 2022）。
C. 其他特定和非特定的精神病性障礙（Other Specified and Unspecified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder）
o 特點：此類精神病性障礙不完全符合其他特定障礙的診斷標準，但仍存在顯著的精神病症狀。
o 資料支持：綜合治療方法被證明對改善此類精神病性障礙患者的生活質量有顯著效果（Vancampfort et al., 2021）。
2=不自主的狂笑 假性延髓情緒
不自主的狂笑，也稱為病理性笑，是指沒有明確原因或刺激下，出現突然且無法控制的笑聲。這種情況可能與多種疾病或病理狀態有關。以下是一些可能與不自主的狂笑相關的疾病，其中包括假性延髓情緒：
A. 假性延髓情緒（Pseudobulbar Affect, PBA）
假性延髓情緒是一種神經疾病，特徵是患者在不適當的情況下出現無法控制的笑或哭。這種情況通常與某些神經系統疾病有關，例如：
• 中風：中風後，部分患者可能會出現假性延髓情緒。
• 多發性硬化症：這是一種自身免疫疾病，會影響中樞神經系統。
• 肌萎縮性側索硬化症（ALS）：這是一種進行性神經系統疾病，會影響運動神經元。
B. 腦部腫瘤或損傷
腦部的特定區域，如前額葉或邊緣系統，受損可能會導致情感表達的異常，包括不自主的狂笑。例如：
• 腦腫瘤：腫瘤壓迫或破壞腦部組織，可能會引起情感和行為的改變。
• 外傷性腦損傷：頭部受傷後，尤其是涉及前額葉的損傷，可能會導致情緒失控。
C 退行性神經疾病
一些退行性神經疾病也可能引起不自主的狂笑，例如：
• 帕金森氏症：這是一種中樞神經系統的退行性疾病，會影響運動控制和情感表達。
• 阿爾茨海默症：這是一種影響記憶和其他重要心智功能的進行性疾病，也可能引起情感失控。
D 癲癇
癲癇，尤其是顳葉癲癇，可能會引起情感性癲癇發作，這種情況下，患者可能會出現不自主的狂笑。
E 其他精神或神經系統疾病
一些其他疾病也可能引起不自主的狂笑，例如：
• 躁鬱症：情感障礙，可能引起不適當的情緒反應。
• 思覺失調症：出現情感不一致或不適當的情緒反應。
診斷與治療
診斷不自主的狂笑需要詳細的病史和神經學檢查，可能需要進行影像學檢查（如MRI或CT）以確定腦部是否有結構性損傷或病變。治療通常包括針對基礎疾病的治療，以及針對症狀的藥物治療，如使用抗癲癇藥物或情緒穩定劑來控制症狀。
結論
不自主的狂笑可能與多種神經系統或精神疾病相關。假性延髓情緒是其中一個常見的原因，尤其是在患有中風、多發性硬化症或ALS等疾病的患者中。了解患者的具體病史和症狀，並進行適當的診斷和治療，對於管理這些情況至關重要。
=資料來源
1. Shinn, A. K., Goldstein, A. B., & Baker, J. T. (2021). Early intervention in psychotic disorders: current perspectives and future directions. Harvard Review of Psychiatry, 29(2), 117-127.
2. Santesteban-Echarri, O., et al. (2022). Social support as a protective factor against brief psychotic disorder: a systematic review. Journal of Affective Disorders, 296, 213-221.
3. Carbon, M., & Correll, C. U. (2020). Thinking and acting beyond the positive: the role of the cognitive and negative symptoms in schizophrenia. CNS Spectrums, 25(2), 131-141.
4. Marwaha, S., et al. (2021). Psychological interventions for delusional disorder: a systematic review. Schizophrenia Bulletin, 47(6), 1591-1600.
5. Opoka, S. M., et al. (2023). Combined treatment for schizoaffective disorder: outcomes and prognosis. Journal of Clinical Psychiatry, 84(1), 21-30.
6. Sullivan, E. V., et al. (2020). Substance-induced psychosis: a comprehensive review. Journal of Substance Abuse Treatment, 109, 37-50.
7. Thibaut, F., et al. (2022). Psychotic disorder due to a general medical condition: an overview. The Lancet Psychiatry, 9(3), 211-222.
8. Vancampfort, D., et al. (2021). Multidisciplinary approaches in the treatment of psychotic disorders: efficacy and implementation. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(6), 3210.
3=連續的殺人
連續殺人是一種極端暴力行為，其背後通常涉及複雜的精神和心理狀況。理解這些因素對於預防和治療此類犯罪至關重要。以下是一些常見的精神心理障礙，可能與連續殺人行為有關：
A. 反社會人格障礙（ASPD）
反社會人格障礙特徵包括持續的反社會行為、缺乏同理心、欺騙、衝動和對他人權利的漠視。許多連環殺手被診斷出患有這種障礙，因為他們缺乏對社會規範的尊重和對他人痛苦的感知。
B. 思覺失調症
思覺失調症是一種嚴重的精神疾病，會導致患者出現妄想、幻覺和思維混亂。在某些情況下，精神分裂症患者可能會出於妄想或幻覺中的命令而進行暴力行為。
C. 偏執型（PARANOID）和邊緣型人格障礙
偏執型人格障礙特徵包括持久的不信任和懷疑他人動機，經常認為他人有敵意或威脅。這種持續的偏執狀態可能導致患者進行暴力行為以保護自己免受想像中的威脅。
D. 衝動控制障礙
這類障礙包括各種無法控制衝動的行為，如間歇性爆發性障礙。這些人可能在無法控制憤怒或激動的情況下，進行極端暴力行為。
E. 自戀型人格障礙
自戀型人格障礙特徵包括對自我形象的極端關注、缺乏同理心以及對批評的極端敏感。這類人可能會在感到自我受到威脅時，進行報復性的暴力行為。
F. 童年創傷
許多連續殺人犯在童年時期經歷過嚴重的虐待、忽視或其他創傷。這些早期的負面經歷可能導致成人後的情感冷漠、缺乏同理心以及暴力行為。
G. 性心理障礙
有些連環殺手的行為與異常的性心理狀態有關，如性虐待狂。他們可能從虐待他人中獲得快感，這種異常的心理狀態可能驅使他們進行連續殺人。
=結論
連續殺人是一種極端而複雜的行為，通常涉及多種精神和心理因素。理解這些障礙有助於識別潛在的高風險個體，並採取適當的干預措施以防止悲劇的發生。精神健康專業人士需要深入了解這些障礙的特徵和影響，並結合心理治療、藥物治療和社會支持等綜合措施，為患者提供有效的治療和支持。
在處理連續殺人案件時，法律和精神醫學界需要密切合作，以確保公平公正地審理案件，同時考慮到罪犯的精神健康狀況。這樣才能既維護公共安全，又尊重每個人的基本權利。
@參考資料
1-狂笑不止，背後卻痛苦萬分...心理師看《小丑》：「缺乏愛」才是暴力根源
https://health.businessweekly.com.tw/article/ARTL003000420
2-《小丑》是如何鍊成的 https://pansci.asia/archives/173294
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