習慣的改變 【楊聰財專欄】
楊聰財精神科專科醫師履歷表小檔案
-美國杜蘭大學公共衛生醫學博士
-哈佛大學公共衛生學院博士後研究進修
-新北市家庭暴力暨性侵害防治委員會委員
-行政院院本部性騷擾申訴評議委員會委員
-衛生福利部公共衛生/精神醫學/心理健康/成癮障礙 專家顧問
-楊聰才身心診所暨心理衛生中心 院長
-專業社會心理學教授
-臨床教授
-敦安基金會執行長
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#改變的六個階段 (Prochaska & DiClemente, 1982)
Prochaska 和 DiClemente 在 1982 年提出的改變六個階段模型（Stages of Change Model），又稱為跨理論模型（Transtheoretical Model），描述了個體在改變行為過程中的不同階段。這些階段包括：
1. 前知情期（Precontemplation Stage）：在這個階段，個體尚未認識到其行為存在問題，也沒有改變行為的意圖。通常，他們對於行為改變的需要感到防禦，或完全不知情。
2. 知情期（Contemplation Stage）：在這個階段，個體開始意識到其行為的問題，並開始考慮在未來改變行為的可能性。然而，尚未做好具體行動的準備。
3. 準備期（Preparation Stage）：在這個階段，個體已經決定改變行為，並開始計劃如何改變。他們可能已經做出了一些初步的改變，並準備在不久的將來採取更具體的行動。
4. 行動期（Action Stage）：在這個階段，個體已經開始實施具體的行動來改變其行為。這些行動通常需要大量的時間和精力，是實際改變的關鍵階段。
5. 維持期（Maintenance Stage）：在這個階段，個體已經成功改變了其行為，並致力於維持新的行為模式，以防止舊行為的復發。他們會採取措施來鞏固改變，並避免可能的挫折。
6. 終止期（Termination Stage）：在這個階段，個體已經完全擺脫了舊的行為模式，新的行為已經成為習慣，不再面臨復發的風險。這是一個最終的目標階段，但並非所有人都能達到。
這個模型強調，行為改變是一個循序漸進的過程，個體可能會在不同階段間來回移動，而不一定是一條直線。了解這些階段有助於提供針對性的支持和干預措施，以幫助個體成功改變行為。
#參考資料 《減害心理治療》：改變「成癮行為」須經歷的七個階段
https://www.thenewslens.com/article/146611
改變的階段
每個人都希望自己的生活有些改變，不論是得做一連串複雜的決定（例如是否換工作），或相對單純卻非常困難的選擇（例如戒菸），同樣都要經過幾個重要的改變階段。這幾十年以來，研究者已經特別探究成癮行為是如何改變的，不出所料，他們發現不論人們是要試著改變用藥方式、決定要換工作或執行運動計畫，大多都會走過類似的歷程。
從這份研究得出的模式稱為「跨理論模式」（transtheoretical model of change，簡稱TTM），其中包含此理論核心的改變階段模式（Prochaska et al., 1992; Pochaska, Norcross & DiClemente, 1994），這個理論對改變階段重要的概念包括：改變的流動性、在不同改變階段所經驗的不同動機狀態、自我效能對於開始改變與持續改變的重要性。與個案共事時，必須評估個案在改變光譜上所處位置，這麼一來才能針對不同改變階段發展適切的介入策略。
批評人士指出，這個模式並未清楚說明人們是渡過階段而非經歷一個連續性歷程，因而很難區別每個不同階段，或各階段發生的行為、情境與族群段並不相同，且各個階段並不相斥（Littell & Girivn, 2002）。換句話說，改變階段模式的發展是根基於針對單一行為改變的研究與觀察，只是這個模式是否適用在那些擁有多重問題，且不同問題處於不同改變階段的人身上則待釐清。不過根據我們的臨床經驗，這個模式仍然非常有助益，原因如下：
1. 它正常化了個案的抗拒與矛盾心情，因為要放棄原本很重視的行為時，抗拒與矛盾皆是自然反應。早在好幾年前，我們剛開始學習與使用這個模式時，有一位個案淚眼汪汪地說「這些年來，我一直覺得自己失心瘋了，直到現在，我才知道我只是處在思考期（contemplation）。」
2. 它非常有助於臨床工作者與家庭去理解，一個人並不會只因為「知道某個行為是有害的」便改變此一行為。雖然每個階段並不容易清楚區分，但如果理解改變的歷程，我們較能耐住性子、沉得住氣。
3. 如果治療師能大致掌握個案所帶來的每個問題是處於哪個階段的話，便可以打造以個案為中心的治療計畫（換句話說，我們發現對於這類擁有多重問題、處於複雜情境下的個案來說，這個模式特別能提供相當豐富的資訊）。
4. 在發展處遇策略時，改變階段提供了指引。諮商師與治療師並不適合去教導處於懵懂期（precontemplation）的個案，而處於準備期（preparation）的個案則渴求許多想法與資訊。決策平衡（decisional balance）是用來處理思考階段的關鍵工具，對於其他階段就相對沒那麼重要了（雖然它可以用來達成相同的目的）。
=懵懂期（precontemplation）
這個階段可以被看作是「咦？我有事嗎？」階段，其特色為（1）很詫異會有人認為每天抽大麻或在音樂祭上嗑點藥是個問題；或（2）完全拒絕他人的提問或不去想。人們要不認為用藥是個問題、要不就是被動地希望有所改變。在這個階段，個案短期間內並沒有想改變的意念。個案的立場往往被家人、朋友或提供協助的專業人士視為否認或抗拒，它其實只代表個案仍缺乏資訊與覺察，個案生活中的其他人也許會熱切地希望他開始改變、施壓要他們尋求治療，在這樣的狀況下，這些將個案轉介過來的人與個案處於不同的改變階段。
在一開始見到個案時，如果治療師能意識到這個落差，便能不落入常見的陷阱，例如先入為主地認為個案自己也想要改變，或當個案沒有改變意圖時予以面質。有一些人過去曾嘗試過改變用藥或其他行為，但最終並未成功、便停止嘗試了，他們屬於懵懂期，這些人被諾克羅斯（Norcross）與普羅查斯卡（Prochaska）（2002）描述為「缺乏資訊」（underinformed）。
臨床工作者應該要瞭解到，儘管有些個案並不認為自己使用物質算是問題，他們仍可能願意談一談其他生活中的困難，允許個案談點其他話題，將創造出能立刻展開治療歷程的氛圍。策略取向的治療師也許會形容這類個案在物質使用的議題上只是「過客」（visitor），如果處理的是減少壓力議題，他們則會是「顧客」（customer）（Berg & Miller, 1992）。很重要的是，我們應切記，一開始不一定要共享相同目標才能建立起治療關係，相反地，那也是其中一個工作的目標，個案與治療師共同擬定治療前進的方向，讓雙方能夠一起合作。
=思考期（Contemplation）
在這個階段，個案比較容易意識到自己的問題並考慮做點什麼，這個階段也許能被視為「對，但是⋯⋯」階段（例如「對啦，有時候我真的喝太多了，但是只要我想要，隨時可以戒掉」或「我有想要戒菸呀，但我最近壓力太大了」），這類的人會主動（雖然並不一定都是有意識的）評估自己行為的利弊得失，同時衡量改變所能帶來的好處與風險。當個案仍處於矛盾猶疑的同時，治療師要做的是去鼓勵他，而不是直接將他的猶豫視為抗拒或否認。
當人面對令人不安的真相時，自然會感受到矛盾的心理狀態，在逐漸意識到這種矛盾兩面性的過程中，人心便會出現這樣內在曲折的過程。在用藥上矛盾的任一方做出草率的決定，很容易導致治療的失敗或復發。有關這個階段一些特定的臨床介入方法，將於本章後面「決策平衡」部分再行詳述。
=準備期（Preparation）
在這個階段，人們有想要改變，開始建立行為改變的標準，並嘗試不同的行為，說不定他們已經減少使用量或使用頻率，或者希望趕快開始改變（大概一個月內）。即使個案還沒決定確切的目標（例如是要完全戒除、還是做點調整），他們卻展現出改變的行為。典型的例子是酗酒的族群，這類的個案大多為了減少酒精量，而想從喝蒸餾酒（所謂的「烈酒」）改成喝啤酒。
不過，在臨床工作者或其他人眼裡，這樣的計畫往往被視為否認或抗拒，看不見其中企圖「以比較溫和的方式改變生活」的真實心意。這跟為了減肥而買低脂餅乾或蛋糕大同小異呀，我們都希望在改變根深柢固的習慣時，仍至少能保有一點滿足，我們不會去挑剔那些想要在減肥期間吃點巧克力的人，但我們卻不相信那些希望一週偶爾喝點酒、抽點菸的人也有想改變的決心。在這個階段，想要改變的人會去尋求一份計畫以及一系列選項，讓這個計畫更可行。
=行動期（Action）
清楚而有意識的行為改變即發生在這個階段，個案投入許多時間與心力決定改變過程中的細節（例如什麼時候開始改變、要改變多少、什麼是必要的支持），身邊的人也會觀察到個案試著改變。此時會建立清楚明確的準則，例如完全不碰酒，以減重為例則是每天運動二十分鐘。從這個階段開始，個案為自己下定決心，成敗也有清楚的判斷標準，不過上述這兩點可能會導致個案萬一故態復萌或出了差錯，他們的自尊將會大受打擊。
不過在進入這個階段，個案會將香菸扔進垃圾桶、冰淇淋也從冰箱消失、酒櫃裡的伏特加也換成紅白酒。行動期與準備期一樣不易評估，家人、朋友與文化氛圍的目光影響深遠，例如外在要求個案做些什麼、內化了自己是「酒鬼／毒蟲」的惡名、認定藥癮問題一定是以戒除為治療目標，並將戒除做為進行治療的先決條件，這些都是人們難以擺脫的壓力。
當提到與用藥相關的問題時，個案最常見的反應就是「喔，對，我需要戒藥，我有在戒了⋯⋯」，這種對戒除的誤解往往要花上幾週，甚至幾個月才能破除。在治療早期，當個案說他很想要戒除，不要馬上盡信他所說的，這點很重要。在本章後面，我們討論了一些方法，有助於個案與我們自己去辨識個案所處的改變階段。
=維持期（Maintenance）
這個階段乃是個案學到新的行為與因應策略後的延伸，持續目前已達成的改變。新的行為模式已建立，個案也花不少時間與心力在練習特定的因應技巧，例如轉移注意力或拒絕飲酒。預防復發是這個階段最主要的重點，我們一般會認定持續六個月而未復發的個案乃處於維持階段，這個階段也可能會持續更長一段時間，甚至有些人往後餘生便是這樣度過，在我們的臨床經驗上，人們通常會處於維持階段長達兩年或兩年以上。
=復發期（Relapse）
在這個階段，由於個案打破了對自己或對別人的承諾，這份失敗令他們感到驚恐與羞愧。
雖然復發並不是改變的階段，但它是改變歷程中不可或缺的一個部分，大多數首次嘗試調整自己行為的人，最終並未貫徹始終。
要改變任何習慣（包括藥癮或酒癮），復發是常有的事、並不少見。在復發當下或之後，人們都能學到很重要的事物，而且從初次歷經的風險情境可獲得更多經驗。舉例來說，一個已經完全戒酒長達六個月的人，卻不小心在參加婚禮時破了戒，他因而更了解自己也許比較能夠抗拒購買酒品，但是還沒學會如何抗拒免費的酒飲。
在復發期間，大多數會退到思考期與準備期的循環中，並重新行動。在復發期間，個案會特別脆弱，如前所述，一部分是因為自尊受到打擊，另一部分則是因為有人會告訴他們，復發是不可避免的、危險而具毀滅性的，這會形成自我應驗預言（self-fulfilling prophecy），導致個案從治療中退卻，因為他們感覺到復發彷彿註定會發生、將會導致災難性的後果。治療師必須在復發之前便彌平這樣的恐懼，教導個案特定的技巧，以便在萬一個案狀態退步時，可以幫助他站穩腳步，治療師也要創造接納的氛圍，讓個案更能相信自己即便故態復萌了，依然有能力邁向成功。最重要的是，治療師要與個案建立起羈絆，讓個案可以感受到，在面臨人生的劇烈變化時，一些變動與延遲是可以容忍的。
=終止期（Termination）
社會上大多認為從藥物或酒精濫用中「復元」是一段終生的歷程，需時時警惕，否則很容易復發。前述的跨理論模式包涵了「終止」的概念，終止所指的是，在一段時間之後，一個人已經「度過難關了」、不用再擔心自己會重拾舊習，不用再為了堅持目標而總是避開特定的人、事物或地方，不論是戒酒、或只吃一小口餅乾皆然。
近十年以來的觀察，終止的概念已不再被認為是其中一個階段。我們猜想問題出在缺乏長期的縱貫性研究，而不是對終止的概念有誤解。因為減害心理治療的模式讓我們得以為低收入或街友提供長期治療（不論是我們私人工作或社區架構皆然），我們見證了許多人最終「度過難關」了。
如果治療師假設有一天「終止」是會發生的，便能以類似任何心理治療中所做的評估來為個案評估進展。症狀的減緩或消失、表現有所進步、對工作或關係感到滿意、身體狀況改善都是個案即將完成治療的判準。與其再三告誡個案未來可能還有復發的風險，治療師不如好好與個案一起歡慶生命的改變。
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