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人，為什麼會自我感覺良好？：大腦神經科學的理性與感性ON BEING CERTAIN: Believing You Are Right Even When You’re Not作 羅伯特．波頓原Robert A. Burton譯鹿憶之出智富2012/07/26

=羅伯特．波頓 醫學博士（Robert A. Burton, MD）

　　加州大學舊金山分校醫學博士，美國精神病學與神經科學委員會委員。加州大學舊金山錫安山醫院神經科學系副主任。著有A Skeptic's Guide to the Mind: What Neuroscience Can and Cannot Tell Us about Ourselves.（懷疑論者的心理指南：神經科學怎麼告訴我們）及數部科學小說。一生致力於探討大腦功能，對於科學的限制，認同諾貝爾物理獎得主格羅斯教授所言，「我們所知的越多，便會發現我們不知道的更多。事實上，知識最重要的產物就是無知。」

=譯者簡介  鹿憶之

　　國防醫學院研究所肄，台北人，僑居美國後回台，作品曾獲新聞局小太陽獎。文字工作悠遊企劃、採訪、編輯、撰文、翻譯，不改其樂。翻譯作品涵蓋親子健康心靈類，包括《非你莫數—輕鬆教快樂學數學》、《開心吃素》、《木碗》、《愛搭公車的貓》等。

歷史上最偉大的棒球打擊手，在揮棒時其實並沒看見球！
　　世界傑出橋牌冠軍，只是大膽基因的作用結果？
　　諾貝爾經濟學獎得主約翰．納許的邏輯思考，其實來自於與外星人的對話？
　　接受嚴格醫學訓練的知名醫師，竟會支持無法證實的另類療法？

　　人類為何會如此「自我感覺良好」？根本原因其實深植在大腦生物學中。

　　波頓博士引經據典，呈現大腦如何創造「知道感」使人類的意識得到鼓勵，而這種自我良好的感覺，又如何受到基因的影響。

　　在人類追尋生命意義的終極目標時，終究會發現科學和宗教的極限。

　　如果我們能因此反省，並開始質疑「自我感覺良好」的本質，對於科學、宗教、信仰、輿論、爭端，願意採取不同的觀點來思考，就可以展現出更寬容、更自在的生活態度。

◎ 人們所確定的事，事實上大多都沒有證據和理論支持！
　　◎ 當記憶與事實有所出入時，人們竟然會選擇相信自己的記憶？
　　◎ 決定一個人的宗教、靈性態度，竟然是基因？
　　◎ 依照直覺下判斷，其實是任憑大腦照著感覺走的危險方式！
　　◎ 視而不見，並不代表沒有看見？科學家們竟然沒有看見籃球場的黑猩猩！
　　◎ 即使面對相同的證據和數據，科學家會因為自己的立場而導致不同的結論。
　　◎ 科學、宗教都是有極限的，唯一的解決辦法就是敞開心胸，接納不同的觀點。

序
第1章   知道的感覺
第2章   我們怎麼知道自己知道？
第3章   確信並不是一種選擇
第4章   心理狀態的分類
第5章   神經網路
第6章   模組化與突現
第7章   思想始於何時？
第8章   進一步澄清「知覺的思想」
第9章   思想的歡樂
第10章  基因和思想
第11章  感覺的思想
第12章  確信感的兩座棟樑：理性與客觀性
第13章  歡迎來到墮落世界
第14章  心理感知
第15章  最後的思考

在一個由加州大學柏克萊分校所舉辦的一個神經心理學研討會，我和妻子置身於一群神經學家和心理學家之間。主持人宣布要播放一段30秒的影片，片中有兩個球隊，一隊穿白衣，一隊著黑衣，每隊有三名球員。主持人要求我們數出穿黑色球衣的球員來回傳球的次數。
  

我們有充足的時間來數傳球次數，但是我數了10次，妻子卻是11次，大部分觀眾也數了11次。因此我猜想，妻子是不是又比我多看到了什麼。接著主持人問，有沒有人在影片裡看到了什麼不尋常的事物。
沒人回答。
「什麼都沒看到？」
大家紛紛搖頭。
「有幾個人看到大猩猩？」主持人問。
還是沒人舉手。

「你們確定沒有大猩猩嗎？」
雖然有所懷疑，但眾人還是點頭。大家都認為沒有大猩猩，但是影片一定有蹊蹺。

   主持人重放影片。在影片快結束時，有個穿著黑猩猩裝的人跑上球場，停在畫面的中央，捶胸長達9秒，然後走開了。期間球員們若無其事地繼續傳球，彷彿什麼都沒發生過。研討會的成員們紛紛大笑起來，覺得又有趣又尷尬，竟然沒有人看到黑猩猩。

   我確信我的視網膜記錄了一切影像，但由於其他意圖的介入，在視網膜和意識之間發生了認知的失誤（研討會小組將之稱為「不注意的盲點」）。但當我們重新引導注意力到不同方向，開始尋找黑猩猩時，我們毫不費力地看到了，而同時或許也錯過了其他什麼。

   這個黑猩猩實驗傳達出一個現象，就是觀察者的心態會影響他對證據的判斷。作為觀眾，我們每個人都告訴自己的潛意識要尋找什麼，為了以最高效率來執行這個指令，一個隱藏的次級指令被送到非意識，告訴潛意識去忽略無關的影像輸入。潛意識控制我們，應該看到什麼，不應該看到什麼。

   很少有人相信個體的認知就是與外界資訊的精確傳達。我們的觀察是否源自於中立的心態，相信大家心中自有評斷，因為潛意識承載著我們所沒有覺察的議題、動機，還有複雜而無法說明的頑固預設立場。對於大猩猩的實驗結果，我們並不覺得驚訝，儘管我們不能相信自己的眼睛，不過依然堅持抱著世風日下的客觀性觀念。

   18世紀早期盛行著一場科學爭論，爭論的焦點是，如果事先沒有預設立場，那麼是否還可能進行科學研究？達爾文在1861年寫給一個朋友的回信中說：「大約30年前，人們認為地質學家應該只做觀察，而不該做理論推演。我記得有人說，依照地質演變的速度，地質學家該去找一個碎石坑，然後每天數數石頭，記錄顏色。奇怪的是，竟然有人不明白，每一種觀察一定都是支持某個觀點或反對某個觀點的。」

   達爾文沒有躲在神秘的理性之心後面，他直率地接受了觀察的發生，是源自於我們的大腦功能。他並不是說我們可以擺脫自己思想的偏見，因為他完全了解自己的限制，最後在限制中得到成功。對我們來說，是一項卓越的成就和一個深刻的教誨。

   相較於達爾文的機智，有位心臟外科醫師在深夜電視節目上宣稱自己可以減少心臟病人開刀後出現複雜症候群。他用雙手在病人的「術前光輪」（preoperative aura）上移動（自稱為非接觸性的治療）。「我和其他人一樣，很驚訝地發現它的正面效果。我在此澄清，我毫不猶豫、毫不懷疑地就參與了這個計畫。」如果這個外科醫生沒有預設立場，那他怎麼可能「毫不猶豫」地就進行這個計畫？他不是在研究怎麼吃義大利千層麵，也不是怎麼看國家諮詢報，對我來說，宣稱「沒有預設立場」本身就是一種有立場的警告。
   這位醫師不是唯一的一位。讓我們快速看一下字典裡對「客觀」和「知道」的解釋：

   客觀：如實表達或處理事實或狀況，而不受到個人感情、偏見、詮釋的影響。
   知道：直接接受。心中清楚或確定。無可懷疑，視為真理。

   在此相信我不需為知覺的錯誤呈現多做解釋，清楚和確定的定義也很清楚。清楚是一種很自然的心理感受，而不是客觀的判斷。現在我們把這些意義組合起來，知覺與認知的限制，以及心裡清楚的感覺不是意識的選擇，如此應該足夠大家瞭解客觀的真義。用通俗的語言來說，人們總是相信自己可以擺脫根深蒂固的偏見，並且不會受到一點點科學認識的限制。

在這種客觀性與生物學的競賽中，史蒂芬．傑．古爾德（Stephen Jay Gould）盡可能地得出合理的中庸之道。他認為：「客觀性不等同於心理空白的狀態，相反地，客觀性會先辨識你的偏好，然後再用這些偏好來一一審查。」古爾德不同意人們的心像一張白紙，可以不帶偏見地觀察，他還提醒我們，要檢查我們心中那些「心理岩石」下面躲藏了什麼偏見。「辨識你的偏好」這句話帶我們回到心理判斷的怪異迴路；雖然他對這點很清楚，並且提醒我們要注意那些偏見，但是如果不能默默接受某種程度上的自主理性思考，他是無法討論客觀性的。

   當下流行的趨勢就是在論證潛意識偏見對決定的影響力時，並不重視非意識偏見的結果。美國喬治亞州艾默里大學的心理學家德魯．維斯頓（Drew Westen）針對政黨領導人如何對敵營候選人的負面消息進行加工（當時兩大敵對陣營為約翰．甘迺迪對喬治．布希），於是他利用fMRI來研究非意識偏見。維斯頓原本預估，人們在回想同隊陣營候選人的負面訊息時，前腦皮質的「大腦理性區域」位置會發生反應。結果確出乎他的意料之外，大腦邊緣系統有數個區域的反應大增，而前腦皮質卻相對地安靜。維斯頓總結說，對於政黨話題，人們的政治思想通常是極情緒化的。對於這個結論，我們並不感到驚訝，但維斯頓因而發掘了一個問題──我們如何才能改變這些帶有偏見的潛意識行為？維斯頓得到的結果與古爾德的「一一審查」具有異曲同工之妙：「我們是有辦法超越這些偏見的，但是必須進行冷靜的自我反省，想：『好吧，我知道自己想要相信，但我必須要誠實。』」

   我和古爾德、維斯頓有同樣的願望。我認為反省非常重要，我也特別留意自己的偏見，特別是我的醫囑。這一本書的起頭看起來像是個人的回憶反省記錄，而結束則是點出了自我知識的限制。我希望古爾德和維斯頓是正確的，但我也意識到，我們所能期望的最佳狀況只是完美的矛盾修飾法，只能作到部分客觀。

   對於現代神經生物學家來說，有一個很困難的問題需要解釋：既然知道這樣的客觀評估存在缺陷，有時甚至會造成嚴重後果，那麼該如何用這種看法進行自我審視的需要呢？相信沒有人會懷疑蘇格拉底的格言：「未經審視的生活不值得過下去。」想要「過好生活」，自我評估和自我改進必不可缺。我們的確應該實施鐵面無私的自我反省和嚴格的審視，但同時我們也應該認識到，再怎麼反省，最多也只能得到我們思想的部分觀點，想要完完全全的客觀是做不到的。

   反省並不能克服我們在生物學上所形成的固有思想，一個最常見的例子是，憂鬱的躁鬱症病患只看得見他所感覺到的不受尊重以及各種罪惡感。有位躁鬱症病患審視了自己生活的各種層面，最後確認自己一無是處，覺得生活中的災難都是自己的錯，即使朋友再怎麼勸他也無濟於事，他很確定自己的理解是正確的，所以拒絕接受治療，最後從金門大橋上跳了下去。另一位病患也有同樣的症狀，但他去看了精神科醫師，服用抗憂鬱藥物，於是病人重新振作起來，此時他意識到，自己原先感覺沒有自尊的詮釋是錯誤的。

   人們不願意面對理性思想的問題，某些原因是由於我們對心理的感覺與對身體的感覺有分歧。沒有人會想要一跳跳過6公尺高，也不會想要潛水一個禮拜，我們很容易瞭解自己身體的極限，但卻不覺得思想也一樣是有極限的。例如，你可以自由接受或反對這篇文章，你接受所有影響你做出這個決定的隱藏因素，卻不會覺得自己受到控制，相反地，你才是主宰自己思想的主人。在本質上，人們的天性就是會去不斷改善自己的心智，也就是說，我們的心理極限反而讓我們不認為自己有心理極限。

   相較於純粹的自我反省，提摩西．威爾森建議我們不如成為「為自己的生活寫傳記的人，將我們的行為和情感萃取成為有意義的故事。」威爾森的觀點經得起考驗。現代神經科學強烈地指出，自我是一種持續不斷的個人故事描述，由心理的審視所引導，反省則是對於這些複雜故事的類比解釋。想要認識與潛意識活動極端「相依」的自我，就必須從各種不同角度進行貼進而詳細的分析（還要包括別人的意見），以及全盤瞭解個人的文化歷史甚至行為遺傳。然而，更重要的需求是，任何自我評估都會受到生物學上的約束。

多年來，我一直都覺得很奇怪，為何一些聰明又訓練有素的醫師會給病人做沒有必要的手術或是未被證實的療法，有些甚至有危險性。起先我會指責那是因為貪婪、冷漠、傲慢，但在寫了這本書之後我才開始明白，就像我們認為一些有待商榷的東西，後來證實是正確的一樣，只是錯誤同樣來自於這種信念。在醫療操作的核心中一個極大的矛盾就是，我們向經驗學習，但是沒有足夠的試驗，我們不會知道自己對某種特定療法價值是否評估正確。很少有醫師會對每一次觀察進行詳實的記錄，而個人的觀察也很少受到不偏頗的科學審查。我們承認記憶是具有選擇性的，但是大多數人都有強烈的信念，認為自己的觀察是正確的、是普遍適用的。多年的訓練和幾個世紀的傳統告訴我們，這些觀察是使我們變成好醫師或壞醫師的關鍵所在。而懷疑自己的經驗，就是質疑自己的能力。

   有個複雜的問題是，我們會從獨創性或領先群倫中產生一種驕傲的感覺，因而驅策行動的產生。我們希望自己擁有嶄新的觀點、有創造力的預感和本能，並因此而鶴立雞群。事實上，「訓練有素的第六感」咸認是衡量臨床醫師好壞的標準之一。不過，好醫師也要堅持有力的醫學證據，即使證據據與個人經驗相左也不能違背。我們需要分辨本能和可測試的知識，究竟只是感覺，還是可受檢驗的證據。

   為了給這一節做總結，我要介紹一些例子，告訴大家事實上我們所知的限制會變成偏見，結果導致醫療資訊的誤用。為了避免個人的主觀偏好，我舉的例子包括正統療法與另類療法。首先的這個例子，相信每個人都有一些先入為主的觀念。你可能已經對某些另類醫學療法的形式有了一些個人經驗，例如治療關節疼痛的針灸療法、脊椎推拿療法、中藥草治療、葡萄糖胺等，你很可能對這些療法是否具有價值，已經有了自我評價。在閱讀接下來每個案例時，請留意去感覺你的思想如何篩選和選擇你所想要相信的訊息。問問你自己，你是否發現自己會去拒絕文中某些特定的思想，因為那有悖於你已經「知道」為正確的觀點。請依據你讀本書之前的那段描述風箏文章的方式，去理解接下來的文章。

#補充療法與另類療法

   醫學博士安德魯．威爾（Andrew Weil）在接受PBS美國公共廣播電台〈前線〉節目（Frontline）採訪時說：「對於正骨療法，我們可以拿治療兒童屢發性中耳炎的正骨推拿術為例。我詳細描寫過我在圖森（Tucson）所遇到的一個老正骨治療師，他是頭薦骨療法（Craniosacral therapy）的宗師。他用這個費用低廉的非侵入性療法來治療孩子，這些孩子經過治療，在也沒犯過中耳炎。這種事一次又一次發生，所以根據我的經驗，我推薦那些患中耳炎的孩子去找這位醫師以這種方法進行治療。」

   「經過20年的努力，我成立了一個專門研究頭薦骨療法的協會。最終，我們建立起測試辦法，可以檢驗用這種療法治療的屢發性中耳炎的孩子。雖然在測試中一直無法證明這個療法有效，不過，問題是我確信這種療法的確具有某種效果，只是我們的測試方法無法得出這個結論。一部分的原因是因為每個正骨治療師的治療都比較個性化，不禁會讓我們產生這樣的疑問：這是同一位正骨治療師嗎？他們的操作法一致嗎？和我所看到的那位老治療師所使用的方法一樣嗎？我不知道。」（楷體為作者評論）

   威爾醫師接著說：「我曾報告過一位患有紅斑性狼瘡的女人。後來她戀愛了，疾病也隨之消失。所以懷疑論者也許會說，無論如何，這個疾病本來就會消失，或著她根本沒有真的罹患狼瘡，再不然就是戀愛與生病二者之間根本就沒有關係。好吧，隨他們怎麼說，我知道是有關係就好。」（楷體為作者評論）

   寫這段文的目的，不在於指出其方法學的失誤，是否由於缺乏研究設計的標準（不瞭解正骨治療師的治療方法究竟是什麼）；也不在於結論是否恰當，會不會是因為看起來已復原的孩童其實只是還沒「發作」。讀者們所看見的，是知道感在形成和影響一個人的判斷時更為基本的問題。就算威爾的研究結果出現的是負面訊息，但他還是感覺正骨療法是有效的。其實人人都曾有相同的感覺，要去接受一個與我們所期待（和希望）相悖的結果，是很困難的。這就是科學和信念的交匯點。威爾本來可以說：「我有一種非常強烈的直覺，這種療法是有效的，但是我無法證明它是有效的。」如果他的推理仍然有足夠的說服力，那麼他可以設計一項新的研究來驗證自己的假設。不過，如果沒有確鑿的證據，他就只能說「我相信」，而不能說「我確定」。如果醫師的醫療建議，所根據的是無法證實的直覺，而不是科學證據，病人知道後就可以自行評估此觀點的價值。此外，這樣的醫療建議另外還要詳細告知病人接受直覺推薦療法的潛在風險，如果中耳感染得不到治療，就可能會導致心臟問題、骨髓炎（乳突炎），甚至是永久性失聰。

不過，威爾不但對風險避而不談，還一口斷定測試結果為負，僅代表該測試有缺陷，而不是認為測試結果反駁了他的假設。威爾承認紅斑性狼瘡在症狀上的變化十分常見，可見他還是「知道」患者的好轉與戀愛之間具有某種關係。儘管威爾知道會面對輿論什麼樣的批評，但他還是支持自己的客觀性和理性。

   「我覺得我的觀點不偏不倚，別人對我的印象是合理、明智和中庸。我認為我在評論傳統療法和另類醫學時相當公平，不會特別敵視任何一種療法。」然而，他還是做出了如下論述：「在就讀醫學院之前，我很早就開始接觸並熟悉所謂的另類醫學。受母親的影響，我愛上了植物，隨後我成了一名主修植物學的學生。我從小就對催眠術很感興趣，這使我開始走上了探索身心交互作用的道路。進入大學後，我開始閱讀非傳統療法的書籍，並寫了一篇與此相關的論文。這些興趣讓我早早進入醫學院，但在實習醫師生涯結束時，我非常清楚自己不想從事那樣的醫學，因為，我覺得它導致了太多的直接傷害。其次，從整體上來說，它並沒有抓住疾病進程的根源，從源頭加以治療。」

   與威爾沒有偏見的聲明形成鮮明對比的是，他並不太用「那樣的醫學」、「導致了太多傷害」來描述另類醫學，而且斷言現代醫學沒有找出疾病的根源。他內在的信任、知道感和對個人偏見的自省能力三者結合，導致他放棄採用已經過驗證的醫療技術，反而冒著風險推薦未經驗證的速成療法。

   威爾醫師的醫療主張並不是獨一無二的。當時〈前線〉節目也曾採訪過一位專精於癌症研究藥理學家，他說，「我相信醫學研究的必要，但我更知道個人的經驗才是貨真價實的。」
  

羅素．塔格（Russell Targ），他是早期鐳研究的先鋒，70年代史丹佛研究所特異功能研究的創始人之一。塔格於1985年罹患確診結腸癌。1992年，斷層掃描和超音波研究顯示他結腸癌復發並轉移。醫師建議塔格進行癌症評估和化療，不過他沒遵照醫囑，而是去拜訪了珍妮．卡特羅（Jane Katra），他曾在1991年超心理學夏季研討會上遇過的一位靈性治療師。「卡特羅以直覺斷言塔格沒有生病，因此他不應該告訴自己有病，也不應該告訴自己得了癌症，這樣會強化生病的概念。『事實上我們只知道，』她說，『X光片上有些污點。』卡特羅建議並幫助他改變生活習慣，按照『改變宿主狀況，疾病就無法辨認宿主』的理論行事。塔格病情好轉了。他從來沒有採用常規化療，6個星期後，斷層掃描顯示腫瘤已完全轉為良性，至此以後，他一直都很健康。」

   對於這個奇蹟般的故事，醫學的評論直接了當：沒有進行復發組織的切片診斷，因此無法證實腫瘤已消散的傳言（下腹部的CAT掃描常會顯示不正常的良性腫瘤為惡性的）。我擔心的是，純粹的直覺建議癌症病人不必接受進一步的醫學評估，這個擔保是否為正確的？更糟的是，這位「靈性治療師」會引用葛拉威爾的《引爆趨勢》中的章節，他同意葛拉威爾的主張──完美理性的潛意識，以及我們可以辨識自己何時被誤導。

   我引用《引爆趨勢》的這段文字，請大家想一想：「如果我們認真看待自己的直覺，事情會如何？……我相信……認識我們自身與行為的任務，需要我們承認，在眨眼間產生的價值，可能和花費好幾個月進行理性分析的價值完全一樣。」

   我懷疑葛拉威爾是否明白自己所言的真正意義，但是，只要市場繼續大肆鼓吹本能可以等同科學研究，這種信念就會導致醫師們開始推薦毫無根據、毫無價值的療法，因為醫師「深深相信」這種療法有效。我們會有「確信」愛情能治療狼瘡性紅斑的醫師，也會有根據直覺和夢境推薦攸關生死療法的醫師。眨眼間，我們就會回到黑暗時代。

   試想一下，如果大家都承認，直覺和本能是來自於（未經證實的）潛意識思想，而這種潛意識思想又來自強烈的知道感，而不是值得信賴的知識，那麼這些宣稱將會如何不同。

   如果我們承認另類醫學和傳統醫學背後代表知識的形式完全不同，那麼解決這兩種醫學之間的衝突就會相當容易。另類醫學的定義包括尚未經傳統醫療技術證實有效的療法，這些療法是以個人觀察、本能、直覺、猜測和未經驗證的假設為基礎，這些全都是「感覺到的知識」形式。要想知道銀杏是否能預防阿茲海默症（Alzheimer’s disease），可以進行一項控制研究，如果研究結果顯示有效，銀杏就應該被醫學界接納，從另類醫學轉而進入主流醫學的行列。如果結果顯示無效，雖然還是可以宣稱這種療法是有效的，但是同時也必須承認這種主張目前無法得到科學證據的支持，只是直覺。如果你將銀杏推薦給病人，就有責任告知他們，你的推薦是以未經證實的信念為基礎。對屢發性中耳炎的案例也應如此。

   好科學不僅僅是研究和實驗的技術，好科學需要科學家們內省，好好想一想自己思想的起源。科學的失敗並非來自於有缺陷的證據或雜亂的統計數據，而是始於個人的自我欺騙和未經證實的知道感。一旦你接受個人經驗超越一切證據，就不再能進行理性討論。好科學需要區分「感覺到的知識」，以及經得起考驗的觀察知識。「我確定」是一種心理感受，而不是可驗證的結論。「我確定」是將預感、本能和直覺放在建議箱裡，再由個人的經驗主義任意篩選結果。

在進一步討論之前，請問問自己，當你面對醫學問題時，你是如何做出選擇的？你會將自己歸類為小心翼翼保持「客觀」的人，只信賴已證實的數據嗎？或者你是更支持另類療法，懷疑傳統醫學因為觀念狹隘而錯失良機？你是一個容易擔心的人，還是一個容易安心的人？你會誇大還是縮小自己的病情？你會無限制放大自己的猜測，還是完全不去想？……等等。這些問題一時難以回答，但是為了獲得最佳醫療結果，這些問題確實是有必要的。以一種看似簡單且非常普遍的疾病──慢性背痛來說吧。請你在閱讀下面的病例時，把自己想像成病人，思考：你想要的是什麼？你會相信什麼？如果你是主治醫師，那麼你將會對任何新訊息做出什麼樣的反應？

   幾年前，我曾看診Z先生。他是一位成就非凡的芝加哥商人，年約四十五六歲。他抱怨自己背痛多年，雖然看過12位不同的專科醫師，所有體檢報告、實驗室檢查報告、核磁共振和斷層掃描檢查等等，都顯示一切正常。他沒受過什麼傷、沒有類似的家族病史，也沒有可能導致疾病的壓力問題。病人堅稱醫師忽略了某種嚴重的錯誤。

   在開始看診之前，試著先問自己一個問題：你認為是什麼原因導致了背痛？要如何減緩疼痛？注意，這個問題不能基於任何預設立場。請注意傾聽你提出問題的方式，判斷回答該問題的證據，是如何產生的。你是否想用脊椎推拿法、磁療法、深度組織按摩、音樂放鬆、再生注射療法（prolotherapy）或是皮拉提斯運動？你是否想到一個朋友，他在接受被醫師鄙視的療法之後康復了？是否想到一個因為醫師的骨掃描失敗而未被診斷出罹患癌症的親戚？是否想到一個受子宮肌纖維瘤折磨的鄰居？

   由於多年的實驗室檢測、X光、核磁共振和斷層掃描都顯示正常，因此醫師們都認為，誤診和漏診的可能性很低，而且反復做這些檢查的風險很小，你能對此感到滿意嗎？或者你的風險容忍度非常低，對任何無法確定的情況都無法容忍，所以覺得必須一再重複所有的檢查？如果你確實重複做核磁共振和斷層掃描，檢查結果仍然顯示一切正常，你是否會滿意？還是你會要求繼續進行未經慎重考慮和實驗的檢查？如果這些檢查顯示出在核磁共振和斷層掃描中看不到的異常情況，你會相信哪個結果？如果有種建立在有爭議性或未經證實基礎的手術，你是否願意接受？如果願意，請說出原因。你是否會要求有對照研究，以證明手術的價值？如果醫師僅憑個人經驗來擔保你會減緩痛苦，你是否會相信？

   你是否會進一步下結論，認為再深入的檢查也不會產生任何確定的答案？你是否會繼續念著：「一定有原因，要是醫學能有更合適的診斷工具，一定能找到原因的。」如果醫師認為可能是壓力所導致，你會如何回應？你的感覺會是輕鬆了，還是受挫、煩惱？一大堆對慢性背痛心理原因分析的期刊論文，是否能讓你信服？若不能，你對壓力的客觀證據又是什麼？
 

我之所以選擇慢性背痛作為研究課題，是因為慢性背痛是人們看病的最常見原因之一。急性背痛的原因相當直接，通常是由於打掃、撿東西或是抱小孩時受到拉傷所致。然而，一旦急性背痛變成慢性背痛，診斷的精確度就明顯下降。X光和核磁共振檢查顯示出各種各樣的異常，但與疾病的相關性卻很低。《新英格蘭醫學期刊》（℅New England Journal of Medicine）中的一篇評論做出了最好的總結，指出慢性背痛的真正原因無法準確判斷。

   請把上面最後一句話再讀一遍。這是真的嗎？我們在治療過程中用盡所有的技術，因此對於慢性背痛的原因一定有想法，所以你覺得這個總結是正確的嗎？是合乎情理的還是難以接受的？是否違背了你的常識和個人經驗？問題就在於此。即使我們了解專家都不知道病因或者不贊同病因時，我們仍感覺自己才知道正確答案，彷彿答案真的存在。這就是為何背痛此課題會產生如此多的理論、未經證實的療法，如此多種不必要手術的原因。

   現在請互換角色，請想像自己是Z先生的主治醫師。你已經做了所有合理的推斷，但仍然找不出病人背痛的原因。接下來你會怎麼做？你會求助於未經證實或實驗的檢查，還是會再進行一輪肌肉鬆弛劑或消炎藥？經過最後一次努力，你是否會下總結，Z先生可能有難以分辨的壓力，甚至可能是身心失調？你是否會放棄，告訴病人你幫不了他？或著會告訴他，你不清楚背痛到底是什麼原因所導致？

   在繼續下去之前，我們先來作一些試探性的診斷和治療計劃，然後問問自己，你感覺自己走在正軌上的把握有多少？
 

現在我再來提供一段歷史故事。我看過Z先生後不久，偶然遇到了他的好朋友，對方自然談起Z先生的童年。Z先生幾個月大的時候，他的母親得了嚴重的脊髓炎，自此以後，她只能靠人工呼吸器來維持生命。Z先生的父親非常痛苦，為了逃避回家，大部分時間他不是埋頭事業，就是外出旅行。Z先生的朋友認為，由於Z先生和父母親間缺乏身體的親密接觸，於是導致他一生非常緊繃。

我發現，近10年來，Z先生在當地體育俱樂部裡一直是最佳壁球高手，但是一個新成員把他給擊敗了，於是他開始背痛。傳言說，大部分熟識Z先生的俱樂部成員，都認為這是因為Z先生無法承受失敗的痛苦。令人驚奇的是，在退出壁球運動之後，Z先生打起了高爾夫球，他一個禮拜玩幾次，最後成為一個標準桿高爾夫球手。打高爾夫的確可能會引起背痛，但是卻都沒有使Z先生的背痛惡化。

   我們是否能從這個新訊息中得出結論，認為Z先生身體的疼痛和童年發育期缺乏身體的親密接觸有關？這是權威醫療的推論嗎？醫師是否在發現病人的某些線索與猜測吻合，於是就把這個事實當做證據嗎？

   哪一個論據更有為力呢？在沒有病人和他家人的心理學證言，加上你不能發現任何問題的情況下，還是剛巧在診斷過程中出現的病人童年發展歷史？為了符合證據，我們是否需要對每種狀況制訂一個「客觀的」評價標準？請記住，這就是醫學問病的起源，問病的方式是一種意圖，目的是要將主觀統計數據量化，以便將觀察資料提高變成證據。但是什麼證據才是精神病學史所不需要的？是無法揭示病人所記不得的東西？或者病人主觀意識刪除的東西？還是病人無意識下抵抗的東西？

   如果你偏好心理因素是導致背痛的原因，請問這是讓病人重回早期童年時期痛苦創傷的充分理由嗎？你是否相信早期童年創傷無法以個人覺察來恢復？或著你覺得對自我更深的了解，能夠找出痛苦的根源，然後「透過談話而治癒」？你是否能對此次發現中最有可能的結果做預測？

   接著是一個道德問題：你沒辦法來判斷自己是否正確，你也確實評估Z先生的童年回憶可能會引發明顯的傷痛或其他難以預料的負面情緒。

   我舉Z先生的例子，是為了顯示以絕對理性的辦法，仍然難以解決普通的醫學問題。在這個例子中，科學方法本身並不足以得到正確答案，甚至無法提供最佳推理思路；在決策過程中，每一步都會受限於病人和醫師的潛意識偏見。在這種情況下，要使醫師和病人相輔相成，就像把兩塊不同圖案的地毯拼合一樣。想要讓醫師和病人以相同的思路解決問題，必須將兩個人的人生統合在同一個方向。

   然而，我們並非全盤皆輸。Z先生仍然能得到良好的醫療照護。一個考慮周到、富有同情心的睿智醫師，比一個感覺遲鈍、未經嚴格訓練的冒失醫師更有可能給Z先生提出好的建議。本章的目的是為了揭示理性和客觀性在概念上的限制，而非認為答案都是相等的，一切事物都是相關的。有些觀點比另一些更有可能是正確的。醫學現在來看尚不完美，但仍然不失為一個有用的工具，正如自省能提供部份見解，而非全部答案。醫學的藝術，就是在於辨識出醫學的限制。

   為了盡可能提供最佳醫療措施，我們必須知道何時應該根據科學來做決定，何時應該根據未經驗證的經驗、預感和本能來做決定。不過我們在這一節已經看到，我們並非這些主觀觀點的可靠評估人。還有另一種選擇──中庸之道，我們嘗試將自己的觀點盡可能依據科學的認識，同時提醒自己和病人，我們的訊息必然會受到個人偏見的影響，甚至某些證據和文章會引發我們的確定性。一旦我們承認了這一點，就能走出確定性的象牙塔，走向可能性更加真實的世界。
「氣象報告說，今天的降雨機率有百分之70。」
「是啊，但是今天會下雨嗎？」

   醫學上重大失誤的結果是相當明顯的。我妻子的姨媽死於皮膚癌，醫師忽視了她的病。雖然她曾多次要求進行活組織切片，但是醫師一再堅持創傷是良性的，並沒有讓她接受檢查。要不是醫師當初如此肯定，姨媽就可以在完全能夠被治癒的時期得到醫治了。本章最後，我想簡單探討一下「確定性」和「可能性極高」二者之間的道德差異，以做出結論。

   試想一下，你和配偶一起努力工作多年，距離退休還有6個月。你們一直都很小心地投資，存了足夠的錢，足以過上舒適但不奢華的生活。你接到股票經紀人的電話，說他非常確定一件事，今天早上有支新股票上市，保證一年能漲一倍，賺的錢足夠你們來一趟超級豪華旅遊，還能買下一棟山間避暑小屋。你問他有多確定，他說：「我們公司向你100%保證，有倫敦銀行的財力支持，以風險為零。」聽他這麼說，你決定將全部儲蓄都投入這支股票。

如果經紀人是說，「成功的可能性有99.999%，基本上是確定的，但我無法百分之百保證。」那麼你會拿多少錢來投資呢？如果你有冒險的基因，而配偶則保守得多，甚至會因為玩小遊戲輸掉一塊錢而不開心，那麼會怎樣呢？雖然失敗的負面影響不會使你困擾，你享受自己的工作，不介意繼續朝九晚五，而且你喜歡挑戰，也享受股海時時刻刻的波動，但是妻子努力賺錢，她希望將錢花在更穩當、更有意義的事情上。兩個人對投資有些猶豫不決，於是，你回電話給經紀人，徵求他的建議。

   任何不太確定的決定，和影響他人生活的決定，都有不可避免的道德審查標準，這個標準會延伸到期待之中和意料之外的結果上。99.999%的確定性，不只是比100%的確定少十萬分之一，也不是「幾乎確定」或「與確定幾乎完全一致」，這個可能性會造成無法逆轉的後果、個人破產或經濟崩潰的差異。經紀人有責任解釋這種差異，不論他們有多麼討厭統計數據，他們都必須理解「確定」和「高可能性」之間有著本質上的差異。

   雖然沒有特別說明，但是這種道義上的責任同樣會延伸到已完全確定的觀點。

   例如，加州柏克萊大學一位教授，同時也是獲得麥克阿瑟獎的科學家最近聲稱：「到2100年截止，地球上將有100億人，如果節能技術能持續發展下去，那麼所有人將可以過得很舒適。」這個說法乍聽之下不會招致任何反對意見，這是一位科學家在發表他對節能技術發展的可能看法。但是，高可能性和確定性之間有著天壤之別。如果這位教授估算錯誤，結果將會是災難性的。他應該這樣說：「根據我的估計，到2100年為止，地球能輕鬆地養育100億的人口。然而有一種非常小的可能性，如果我的估計錯誤，將會導致人口政策的嚴重錯誤。」

   對於一些較為簡單的情況，例如拿到黑桃J或是擲硬幣時正面朝上的機率，我們都能精確地計算出來，不過，對於一些複雜思想發生錯誤的機率卻無法計算。想想看，如果集中精力在看影片中的人打籃球，而沒有留意去尋找大猩猩，就不會使看到大猩猩的機率增加。同樣的道理，嚴格的審視和魯莽的反省，不會提高計算的正確性，我們無法計算意料之外後果發生的機率。

   下面的例子顯示出，上面導致看不到大猩猩的原因，同樣會導致對可能的災難性氣候變化做出全盤否定。一位加拿大地理學教授這樣說：「我看不到淡水供給量會導致水循環崩潰的機制。據我所知，氣候變遷和全球暖化所致的水循環增加，不會導致重大影響。我們可以非常安心地說，全球暖化不會引發新冰河時期。」

   「看不到的機制」與「看不到的大猩猩」是相同的。「放心地斷定」在道德上等同於100%的確定，所以，「如果節能技術繼續發展，那麼所有人都可以過得很舒適」。

   承認意識評估有所限制，所以我們能夠摒棄過時的確定性觀念，但是這並不意味著我們必須在後現代主義極端懷疑論的忿懟中高舉雙手投降。我們依賴著無法實現的理想。在批評推理和客觀性時，我並不想說，適當引導的科學研究不會很適切地告訴我們某事在何時可能是正確的。對我而言，一個語言學統計數據落在說不定會和毋庸置疑之間某處，逃過了絕對客觀性的陷阱，是非常恰當的。