精神衛生法修法的我見我思
【楊聰財專欄】
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楊聰財精神科專科醫師履歷表小檔案
-美國杜蘭大學公共衛生醫學博士
-哈佛大學公共衛生學院博士後研究進修
-新北市家庭暴力暨性侵害防治委員會委員
-行政院院本部性騷擾申訴評議委員會委員
-衛生福利部公共衛生/精神醫學/心理健康/成癮障礙 專家顧問
-楊聰才身心診所暨心理衛生中心 院長
-專業社會心理學教授
-臨床教授
-敦安基金會執行長
http://www.yang1963.com.tw/ 【楊聰財醫生心理衛教中心】
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臺灣近期精神衛生法的修正提議，主要來自於西元2016年小燈泡案件時，輿論質疑精神疾病病人強制住院要件過於嚴格，致使部分病人無法收治，亦有論者認為缺乏社區支持體系，社會安全網絡不足，衛生福利部因此有修法之動議。而後諸多犯罪案件，以及疑似精神疾病病人社區滋擾或傷人事件，更加累積修法的能量，研議多時後，行政院院會於西元2022年1月13日通過修正草案，立法院衛環委員會已於5月2日審查完畢，後續將在黨團協商繼續處理保留條文。本人擔任精神專科醫師30多年,特別借由此文,提出許多看法與建議。
1-社區支持服務，需要法法相連
現行的精神衛生法,長年強調醫療、忽略精神病人離院後在社區生活的重要，導致家屬求助無門，強制送醫成為唯一選項，精障家庭長年陷入反覆的擺盪與消耗。民間單位因此要求強化社區支持，盼支持措施能明確入法。例如自立生活、照顧者支持、社會參與等，以此讓未來各機關的權責分配更確實，也讓資源分配有所依據。某立委也建議授權子法，訂定社區支持服務的內容及準則，否則屆時只能依據執行者的想像提供服務。部分社區支持如居家服務、生活重建、日間照顧等，在《身心障礙者權益保障法》或《長期照顧服務法》都有出現，而根據政院版本，涵蓋在身權法或長服法底下的精神病人會優先準用這些法律，精衛法不需再逐一另設各項服務的準則。至於其他不在其中的服務，本人建議可以用補助案的方式進行，在補助計畫內設定民間團體提供服務時應做哪些事，可以更具彈性。但是本人也提醒: 除了透過補助案，政府仍應訂定相關辦法，例如針對病人和家屬會提供何種服務、細節是什麼，而非使用單一條文（政院版第 23 條）概念性的試圖囊括，卻讓實務現場無所適從、各自表述。
2-為了人權將強制住院改由法院裁定，讓個案接受更詳盡的評估,多待在醫療機構是合理的
依照現行法律規定，當精障者急性發病，出現自傷或傷害他人的行為，卻拒絕接受住院治療時，政府可以指定醫院讓病人接受「緊急安置」，進行強制鑑定。若鑑定結果仍需全日治療，醫院便能向「審查會」申請許可，將病人強制住院。按現行規定，緊急安置不得逾５日，鑑定應於開始安置的２日內完成。無論是緊急安置或強制住院，都涉及人身自由的剝奪，過去常引起人權上的爭議。而這次政院版本，為了呼應《身心障礙者權利公約》（CRPD）的精神、將人權的侵害降至最小，決定修法讓緊急安置改採「法官保留原則」，即醫師診斷認定的嚴重病人不再由審查會判斷，而是要經法院裁定後才能強制住院。然而，也是因此，緊急安置的天數上限從原本的５日拉長至 14 日，時間多出近３倍，代表不管病人最終是否要強制住院，都有可能被安置在精神醫療機構足足２週。根據條文修正說明，主因是為了配合資料送到法院審理的時間，另外還考量到醫院的實務狀況，強制鑑定的時限也從２日延成７日內。本人認為在兼顧個案人權以及面面俱到的不同專業評估,如此安排是應該的。過去的做法是２天提鑑定報告、３天審查，但醫療機構常反映時間倉促，部分個案無法及時完成，因此調整成 14 日，也就是在７日內完成鑑定報告，接著再花７日交由審查會整理、再交給法院。
除了強制住院和醫療外，面對危機，還能怎麼做？這次精衛修法，民間團體便參考芬蘭的「開放式對話」與紐約的「降落傘計畫」，盼國內能推動「社區危機處理機制」，讓病人的選擇不再只有唯一的報警送醫，而是創造醫療外的情境，協助並促進家庭對話，給予支持。降落傘計畫強調讓團隊「入家」，由「移動式危機處理團隊」結合芬蘭的開放式對話，邀請病人和他身邊的重要他人一起討論，擬定適合的長期處遇（輔導計畫）。過程中不但確保每個人的聲音都能平等的被聽見，也讓病人在充分了解各種建議後，自主決定要接受什麼協助── 即使最後還是決定去住院，也是團隊共同討論後的選擇。危機處理團隊包含精神科醫師、家族治療師，以及受過訓練、曾有患病經驗的「同儕支持者」，至少３人。再結合危機喘息中心和同儕支持專線，提供更全面的協助，讓家庭在強制治療之外，還有更多元的支持。同儕支持尤其是降落傘計畫重要的核心。喘息中心的主要人員都曾是精神疾病的經驗者，透過訓練，能夠有效陪伴病人度過精神危機；同儕支持專線也能給予病人和家屬有力的幫助，並傳遞必要的資訊。最重要的是，對陷在特殊情境中（例如幻聽、幻覺等）的精神病人來說，「隨時能找到一個理解你的人來協助你」是莫大的紓緩。不過,本人很務實且冒昧的說,在現有的政府有限資源,(保括人力、財力和物力),目前是暫不可行的。
3-社區要執行的出院準備計畫，不應以醫院方便為優先考量
當病人即將出院，醫院會擬訂一份出院準備計畫，協助當事人後續的復健、安置等。此次政院版欲明定將期限縮短至出院後３日內完成，但是本人認為如此不切實際,而且會像斷線的風箏。出院準備計畫應該在病人即將出院「之前」，就和相關的地方主管機關完成協調，而非等病人出院後才通知，以防病人出院後就斷線、失去服務。討論出院準備時，應「經病人同意」後邀集病人、家屬或保護人，以及未來負責陪伴當事人的心衛社工或其他專業角色一同加入，實際了解病人的狀況與需要，才能讓病人在從醫院返回社區的過程中，有良好的轉銜機制，也確實讓社區掌握病人動態。
4-家屬的照護義務應列入修法,照顧者資源應該加強
政院打算將「家屬的照護義務」列入修法，新增條文明訂有扶養義務者，不得無故未盡扶養義務。（第 28 條）。因為依照實務經驗,現行機構或醫院，常有家屬把病人丟著不理，聯絡不到,就不就是阻撓專業醫療介入，若沒有形式上要求責任，常常會使得個案處置顯得顧此失彼,是倍功半。所以本人支持此項立法。
民間要求各地應設立精障家庭諮詢專線,目前有 1925 安心專線，和政府委託草屯療養院設立的精神醫療緊急處置全國專線，民間設立有３個專線（包括伊甸基金會的精神疾病照顧者專線、新北市康復之友協會的家屬關懷專線、台北市心生活協會的心家庭專線），也都有一定的使用量，本人呼籲政府正視需求,可以再補充量能。
5-比照家暴防治體系裡的家防中心，提高心衛中心層級
出院後的病人進入社區，因為生活中不再只有藥物和治療，還可能出現就業、就學、生活照顧等各種需求。為了整合多方資源提供支持，自西元 2018 年社安網第一期計畫開始，政府便在社區裡佈建「心理衛生中心」（心衛中心）。
心衛中心設有心理師、精神科醫師、護理師、社關員和心衛社工等專業人力，不僅作為全民初步接觸心理健康資源的社區第一線，也期待能以跨專業的團隊協助病人順利復歸社會，甚至回應更棘手的精神疾病處境（例如合併家暴、性侵等議題的精神病人）。自 2021 年開始的社安網第二期，則預計挹注 23.5 億，在全臺設置共 71 間心衛中心（原則上每 33 萬人一間），並持續投入大量的社關員和心衛社工。這次修法，政院版本也不只將心衛中心視為重點，還強調心衛中心有責任提供精障者多元、不中斷的社區支持。目前 71 間心衛中心正逐步啟動運作，許多心衛中心３、４年來都還沒有一間完整的辦公室，有的先找個建築物掛牌了事，有的則在衛生局、健康服務中心裡設辦公區。不僅缺乏明確的權責定義，且其中許多服務原本在衛生局／所都有提供，包括個案管理、衛教宣導活動、心理師駐點諮詢等。很多心衛中心配合中央政策先在地方廣設，事前卻欠缺規畫及資源盤點，更未針對各地的服務需求進行設計，僅僅是「為了有而設」，讓多數工作者不知所措。理想上，應該是心衛中心整個團隊去共同回應個案的需要，結合各角色的專業來支持個案，而不是讓一名社工、社關員或護理師掛上一個主責的名義，然後繼續單打獨鬥。也因此，這次修法，建議政府比照家暴防治體系裡的家防中心，提高心衛中心層級，使其具備足夠的權力能調動整合醫療、警政、勞動、社政等相關資源，並聘用專職專任的社關員，以及受過訓練、曾有患病經驗的「同儕支持者」，以提供精障家庭多元、持續性的服務。
現行精神衛生法修法時的價值選擇，也兼顧民眾對於社會安全的殷切要求。一方面，立法歷程中應極力澄清，社會治安問題應該透過刑事司法體系的整體作為來面對，而不是將犯罪問題醫療化、精神醫療化。其後更大的推動力，是台灣基於人權立國以及障礙者人權的主張，逐步落實。無論是身心障礙者權益保障法，病人自主權利法，以及醫療法對於醫病關係的修正或推動，都讓精神衛生法，無法再回到過往家父長，警察或行政權力為主的傳統醫療模式。因為精神疾病病人，是病人，也是人民，更常常是障礙者，當然享有各種法律權利，以及法律救濟的保障（如行政救濟、尋常司法救濟以及提審救濟）。期盼台灣在邁進更開發國家的同時,也能擁有兼顧國人身心健康安全,以及精神疾病患者照護權益的最佳法律!
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