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精神科的治療項目on Call NEWS98之六 抗憂鬱藥物

【楊聰財專欄】

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楊聰財精神科專科醫師履歷表小檔案

-美國杜蘭大學公共衛生醫學博士
-哈佛大學公共衛生學院博士後研究進修

-新北市家庭暴力暨性侵害防治委員會委員

-行政院院本部性騷擾申訴評議委員會委員

-衛生福利部公共衛生/精神醫學/心理健康/成癮障礙 專家顧問

-楊聰才身心診所暨心理衛生中心 院長

-專業社會心理學教授

-臨床教授

-敦安基金會執行長

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#抗憂鬱藥物使用藥效

    A、每種藥物都對約30%至50%的患者無效。

B、在臨床研究當中，大約三分之一的患者完全康復，三分之一的患者症狀有一定改善，還有三分之一的患者用藥無效。

C、部分康復的標準基於一些定義模糊的殘餘症狀而定，這些症狀通常包括：心情壓抑，心理焦慮，睡眠不穩，疲勞及興趣、樂趣程度的下降。

D、目前不確定什麼因素造成了部分康復的出現。然而通過這些殘餘症狀可以很準確地預測復發可能性，部分康復的患者的復發率比完全康復的患者復發率高3到6倍。

E、 根據CDC的數據，正在服用抗憂鬱藥的美國成年人中，僅有不到三分之一的人在最近一年內與精神疾病方面的專業人士見過面。

#搭配其他藥物的增強與組合

    對於部分起效的情況，美國精神醫學學會方針建議採用增強療法，或在治療方案中加入另一類藥物。這些藥物包括鋰、甲狀腺增強（augmentation）、多巴胺受體激動劑、性類固醇、NRI類藥物（選擇性正腎上腺素再吸收抑制劑選擇性正腎上腺素再吸收抑制劑）、糖皮質激素((cortisol))專一性製劑以及較新的抗驚厥藥。

組合策略是通過引入另一種抗憂鬱藥（通常為另一種類型）來影響人體的其他相關機制。儘管臨床實踐中可能採用這種策略，並沒有確切證據能夠證明這種策略的相對療效和負面作用。近來進行的一些增強療法測試還將興奮劑納入了測試範圍。多項研究顯示，將莫達非尼與抗憂鬱藥組合使用對耐受常規治療的病人有著更好的效果。這一方法已被用於應對使用SSRI類藥物所引起的疲勞症狀。

#適應症、相對功效與耐受性

@焦慮症

%廣泛性焦慮障礙

    焦慮症是一種以對某些事情的過分擔憂為特點的常見疾病。國家衛生與保健研究所建議，在使用保守療法如教育、自助活動治療焦慮症無效時，可採用抗憂鬱藥進行治療。

抗憂鬱藥能一定程度上減輕焦慮症狀，在焦慮症的治療中效果優於安慰劑。不同類型的抗憂鬱藥功效差別不大。

%強迫症

    對功能障礙不大的成年強迫症患者的二線治療、對具有中等、嚴重的功能障礙的強迫症患者的一線治療均會使用SSRI類藥物。對具有中等、嚴重的功能障礙的兒童強迫症患者的二線治療使用SSRI類藥物時需要密切監控精神類副作用。SSRI類藥物用於強迫症治療時效果顯著，SSRI組的起效率兩倍於安慰劑。在短期（6到24周）和中斷式（28到52周）臨床試驗中，均已證明抗憂鬱藥的功效。

%進食障礙

抗憂鬱藥被推薦作為治療神經性暴食症的自助項目中備選或額外的第一步。因SSRI類藥物（尤其是氟西汀）可接受性和耐受性更好、短期臨床試驗中症狀緩解程度更大，常選擇此類藥物而非其它抗憂鬱藥。長期功效不明確。因安非他酮可能提高癲癇發病風險，不建議使用該藥治療進食障礙。

對於過胖暴食症，相同的建議同樣適用。SSRI類藥物短期內可減輕過胖暴食症的症狀，但未發現其有降低體重的作用。

多數臨床試驗結果否定了SSRI類藥物在神經性厭食症治療中的作用。國家衛生與保健研究所（NICE）的治療方針不建議在對該種疾病的治療中使用SSRI類藥物。美國精神醫學學會的方針指出，儘管SSRI類藥物對體重增長無促進作用，但仍可用來治療與該症並發的憂鬱症、焦慮症以及強迫症。

%疼痛

&纖維性肌痛

2012的一次元分析得出結論，抗憂鬱藥療法改善了纖維性肌痛患者的疼痛、健康相關的生活質量、憂鬱和睡眠情況。三環類抗憂鬱藥似乎是最有效的一類抗憂鬱藥，對疼痛和睡眠有一定改善，對疲勞和生活質量也有較小的改善。使用三環類藥物的患者中，48%的人疼痛減輕了30%以上，而安慰劑組為28%；使用SSRI類藥物的患者中，36%的人疼痛減輕了30%以上，而安慰劑組為20%；使用SNRI類藥物的患者中，42%的人疼痛減輕了30%以上，而安慰劑組為32%。因副作用而中止實驗的現象較為普遍。阿米替林、氟西汀、度洛西汀、米那普侖、嗎氯貝胺和吡吲哚基於「有限證據」被歐洲抗風濕聯盟推薦用於纖維性肌痛的治療。

&神經性疼痛

2014年，考科藍合作組織的一次元分析發現，度洛西汀可有效治療糖尿病神經病變所造成的神經性疼痛。該組織還評估了阿米替林在治療神經性疼痛中的作用，但有效的隨機化臨床試驗數據有限。他們得出結論，阿米替林長期以來在醫學中的成功應用可以在某種程度上證明該藥的有效性，但也對過高估計阿米替林緩解疼痛的效果的可能性感到擔憂，並且表示只有少數人在使用該藥後能感到疼痛明顯減輕。